Modello standard di autocertificazione

Il/La sottoscritto/a (cognome)………………………………………...(nome)……………………………………………
sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole  delle  sanzioni  penali  previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci 

DICHIARA

Data  …………………………………..

Firma …………………………………

Si allega fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità.