Mod. 5/I.E.D

Richiesta autorizzazione allo svolgimento di incarichi esterni.

Al Segretario/Direttore Generale
                                                                                                     (personale con qualifica dirigenziale)
								Sede

					e, p.c.			Al Presidente 
								della Provincia di Venezia
								Sede

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________nato a ___________________________

il______________________ c.f. ___________________________________dipendente della Provincia di Venezia in qualità di dirigente del Servizio___________________________________________________________________

Chiede

L’autorizzazione all’esercizio di incarico a favore del soggetto sotto indicato, come previsto dall’art. 53, del decreto legislativo 30.03..2001, n. 165 e successive modificazioni.

A tal fine dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che lo svolgimento dell’incarico esterno all’ufficio sarà reso per conto di

1 - DATI SOGGETTO CONFERENTE:
Denominazione:
_________________________________ Indirizzo: Via_________________ PEC__________________ C.F.____________ P.I.__________ conferito in data _____________che ha/non ha avuto in precedenza rapporti di collaborazione in attività inerenti all’ufficio.

Tipologia soggetto conferente:
•	PUBBLICO
•	PRIVATO-PERSONA FISICA CON CF RILASCIATO IN ITALIA
•	PRIVATO-PERSONA FISICA SENZA CF RILASCIATO IN ITALIA
•	PRIVATO-PERSONA GIURIDICA CON CF RILASCIATO IN ITALIA
•	PRIVATO-PERSONA GIURIDICA SENZA CF RILASCIATO IN ITALIA

Solo per gli incarichi conferiti da altre Pubbliche Amministrazioni (art. 53, comma 8, D.Lgs. 165/2001) specificare:
Incarico conferito in applicazione di una specifica norma: riferimento normativo: numero________ .data__________ articolo_______ comma_______________
ragioni del conferimento:

2 - DATI DELL’INCARICO:
Oggetto dell’incarico:
•	ARBITRATO
•	DIREZIONE E COORDINAMENTO LAVORI
•	COLLAUDO OPERA PUBBLICA
•	COLLAUDO LAVORI PRIVATI
•	CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
•	COLLEGIO SINDACALE
•	REVISORE DEI CONTI
•	DOCENZE
•	COMMISSIONE DI ESAME
•	COMMISSIONE DI GARA
•	RILEVAZIONI E INDAGINI STATISTICHE
•	CONSULENZE TECNICHE
•	COMMISSARI AD ACTA
•	ALTRE TIPOLOGIE (specificare) ___________________________________________________________

(Specificare nel dettaglio il tipo di attività):

IMPORTO

•	PREVISTO EURO                               €

•	PRESUNTO EURO                              €

•	GRATUITO

Dichiara, inoltre, che l’attività/incarico:

verrà espletata per i seguenti motivi:  ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

avrà inizio il_______________ e si concluderà il ___________________________________________________
oppure: si svolgerà nei seguenti giorni:___________________________________________________________

comporta un impegno di n. ore____________/ al mese e di n.______mesi / anno;

verrà svolta presso __________________________________________________________________________;

verrà svolta al di fuori del normale orario di servizio, senza utilizzare beni, mezzi ed attrezzature della Provincia e nel pieno rispetto dei criteri e modalità contenuti nell’art. 56 del  Regolamento sull’ordinamento degli uffici e dei servizi della Provincia di Venezia;

il compenso percepito per il presente incarico, unitamente a quello percepito per eventuali pregressi altri incarichi extra istituzionali autorizzati, non supererà il limite previsto dall’art. 56, comma 6, del vigente regolamento;

ad oggi, in base a quanto previsto dall’art. 56, comma 6, del vigente regolamento, gli incarichi autorizzati nel corso del corrente anno risultano essere i seguenti:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allega alla presente istanza la documentazione concernente l’incarico per cui si chiede l’autorizzazione.

Li, ___________________________                                                         ________________________
(il dirigente)